摘要
临床上犬髌骨脱位的治疗主要通过滑车楔形或矩形切除术、股四头肌释放术、关节囊释放术、支持韧带松弛术、胫骨结节移位术、关节囊重叠术、矫正截骨术、滑车置换术等方法来进行治疗，但由于不同犬只的发病情况、复杂程度不同，各种治疗方法都存在一定的局限性。本文报道1例双侧后肢跛行的泰迪犬病例，经X光片确诊为双侧髌骨外侧脱位，通过滑车沟矩形切除术、胫骨结节移位术和关节囊重叠术治疗，1个月后基本痊愈。
背景
髌骨也称膝盖骨，是大腿股四头肌伸肌下方的1块小骨头。临床上髌骨脱位常发于小型犬，有时也见于大型犬。髌骨脱位在所有遗传病中的发病率为7.2%，且纯种犬的发病率更高。大多数髌骨脱位的原因是骨骼肌异常，如股四头肌群内移、股骨远端外侧旋转、股骨远端1/3处侧弯、股骨干发育不良、膝关节旋转不稳定和胫骨变形。髌骨脱位在临床上一般分为4个级别：Ⅰ级——间歇性髌骨脱位，在正常运动过程中很少发生自发性脱位。在体检过程中弯曲膝关节时会发生人工髌骨脱位，但当压力排出后，髌骨复位，关节屈曲和伸展恢复正常。Ⅱ级——股骨发生扭转和轻微变形，髌骨在人工外力作用下如挤压或屈曲膝关节时发生脱位，只有施加相反作用力和将病犬胫骨反旋时才能复位。Ⅲ级——髌骨大多数情况下处于脱位状态，只有在伸展膝关节时才能人工复位。然而，当复位成功后，随着膝关节的屈曲、伸展和发生运动时，又会再度处于脱位状态。Ⅳ级——胫骨近端平台发生80°~90°的旋转，人工不能将髌骨复位。股骨远端滑车沟变浅或消失，股四头肌群移位，支持膝关节的软组织结构异常，股骨和胫骨变形明显，临床表现出跛行、负重困难、患肢弯曲等症状。
病例资料
1只雄性泰迪犬，2岁，体重6.2kg，未进行去势手术，免疫齐全，室内饲养。患犬双侧后肢跛行长达半年，奔跑时会有“兔子跳”样姿势。
临床检查
体温39℃，脉搏115次/min，饮食以及二便正常。将患病犬置于柔软的毯子上，腹部朝上，左手握住左侧患肢股骨远端，右手握住胫骨远端，发现患肢屈膝不能伸展。左手拇指和食指顶住膝关节，屈曲膝关节，触诊髌骨发现髌骨不在滑车内，经仔细检查在滑车外侧发现一游离性硬块。人为用力将硬块向内侧推可复位，腿屈膝时又会脱出。触诊滑车沟平滑，屈膝时有“咯噔”异响，且有明显疼痛感。同样的方法检查右侧患肢，结果相同，高度怀疑髌骨外侧脱位。
影像学检查
经X光检查，该患犬双侧滑车沟变浅，双侧髌骨外侧三级脱位（图1）。
手术
1）手术通路打开。从髌骨近端4cm开始做前外侧皮肤切口，延伸到胫骨结节以下2cm。沿同1条线切开皮下组织，切开外侧支持韧带和关节囊，暴露关节。
2）滑车矩形切除术。切入滑车的关节软骨，呈矩形外观，确保切开的宽度足够容纳髌骨的宽度，但要保留滑车嵴，小型犬和中型犬病例使用手持锯，切入骨骼2~6mm，采用与截骨术同样宽度的骨凿，掀起骨软骨块(图2)。从截骨处的近端和远端插入骨凿，在中间汇合。小心移除合适厚度的骨骼，并避免裂开骨软骨块。从沟的基部移除多余的骨骼，加深滑车。当深度足以容纳髌骨高度的50%时，重置游离的骨软骨块。用生理盐水冲洗掉血凝块和骨骺，再将骨软骨块重新覆盖在滑车沟中，形成新的软骨关节窝，由于髌骨的压缩力和断面松质骨面的摩擦力，骨软骨块可以保持在原位。
3）胫骨结节移位术。通过阔筋膜在平行于髌骨的外侧切开，切口向远端延伸至关节线下方的胫骨结节。从胫骨结节外侧和胫骨平台掀开胫前肌。锐性分离，获得髌腱深层面的通路，以方便使用骨凿切除。结节切除宽度尽量足够，尾侧至肌沟，远端截骨处保留骨完整。这时术者要选择合适的胫骨结节附着点，通常情况下用2根克氏针重新固定胫骨结节。第1根克氏针垂直于截骨平面，第2根克氏针垂直于膝直韧带。当完成胫骨结节移位术后，使用大量的灭菌生理盐水冲洗术部的血凝块，屈曲膝关节检查其稳定性。
4）闭合手术创口。切除多余的关节囊，第1层使用可吸收缝合线将关节囊和膝关节的筋膜进行结节缝合，然后连续缝合髌骨近端阔筋膜，逐层连续缝合肌肉层，皮肤使用结节缝合。用生理盐水或者洗必泰冲洗伤口，清理干净伤口附近的血迹，最后使用碘伏擦拭伤口。
讨论
髌骨由于长时间处于脱位状态，脱位对侧的支持韧带将会被拉伸，切除多余的支持韧带和关节囊，会使闭合关节切开的部位更紧密。滑车沟矩形加深时，切割太靠近边缘会导致滑车嵴骨折；胫骨粗隆移位时，切割点应在肌沟的前方，如不小心完全切断胫骨粗隆，应使用“8”字钢丝将胫骨结节固定。
犬髌骨脱位有众多的生理和病理性因素，不同的病例应选择合适的手术方案。通常情况下Ⅰ级髌骨脱位可不必进行手术治疗，大多数患犬通过保守治疗限制活动和长期口服普维康能够得到很好的控制；Ⅱ~Ⅲ级髌骨脱位需要应用滑车加深和胫骨粗隆移位术的联合使用来纠正，单纯的滑车加深手术会导致术后很快复发，不能达到良好的治疗效果；Ⅳ级髌骨脱位则需要根据情况选择滑车加深、胫骨粗隆移位和截骨矫形术或者滑车脊加厚术进行治疗。此外，髌骨脱位本身造成的关节炎和手术对关节软骨的损伤造成的疼痛，需要长期口服鲨鱼软骨素或者定期口服非甾体类抗炎药来进行疼痛管理。